Erhebungsbogen - Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus! Danke

Vor und Zuname

Ort der Betreuung/Bundesland

Geschlecht des Patienten

Beginn der Betreuung

Gewicht  und Größe des Patienten

Pflegestufe

Mobilität des zu Betreuenden, eingeschränkt weil, 

Rollstuhl, Stock, Gehwagen

Erkrankung des zu Betreuenden

wenn ja, welche Krankheiten?

Anzahl der Personen im Haushalt, ausser den zu Betreuenden? Sind diese mitzuversorgen?

Haustiere

Soll die Betreuungskraft einkaufen gehen?

Sonstige Besonderheiten

Deutschkenntnisse der Betreuungsperson

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